De vragenlijst

De persoonlijke vragenlijst helpt u uzelf voor te bereiden op een afspraak met uw arts. Controleer uw drink- en plasgedrag aan de hand van de volgende vragen en breng uw arts op de hoogte van uw situatie.

Bedenk wel dat alleen een arts een duidelijke diagnose kan stellen en u de beste therapie kan voorschrijven voor uw persoonlijke situatie.

U print uw gegevens zelf uit. Uw antwoorden worden niet opgeslagen.

Hoe vaak per dag moet u plassen?

minder dan eens per uur
elk uur
om de 2 uur
om de 3 uur

Hoe vaak moet u 's nachts plassen?

0 tot 1 keer
1 tot 2 keer
2 tot 4 keer
meer dan 4 keer

Heeft u last van ongewild urineverlies?

nooit
zelden
dagelijks
meerdere keren per dag

Hoeveel urine verliest u wanneer urineverlies optreedt?

enkele druppels
mijn kleding wordt vochtig
mijn kleding wordt nat

Bij welke activiteiten treedt ongewild urineverlies op?
[meerdere antwoorden mogelijk]

bij hoesten, niezen of lachen
bij het sporten
bij lichamelijke inspanning
bij het optillen van voorwerpen
tijdens het slapen
bij opwinding
zonder enkele aanleiding

Moet u direct naar een toilet wanneer u aandrang voelt om te plassen?
[meerdere antwoorden mogelijk]

Ja, direct
vaak kom ik niet meer op tijd bij het toilet en verlies ik urine
zo snel mogelijk, binnen 10 minuten
ik kan ook langer wachten

Voelt u opeens aandrang om te plassen en verliest u direct daarna urine, zonder dat u dit kunt voorkomen?

nooit
zelden
vaak

Kunt u de urinestraal tijdens het plassen onderbreken?

ja
nee

Heeft u pijn tijdens het plassen?

nooit
soms
vaak of altijd

Verliest u soms ondanks een sterke aandrang om te plassen slechts weinig urine?

ja
nee

Heeft u het gevoel dat uw blaas na het plassen volkomen leeg is?

ja
nee

Is de urinestraal zwakker dan vroeger?

ja
nee

Hoe sterk is de urinestraal nu?

krachtig
afgezwakt
drupsgewijs

Duurt het ledigen van de blaas langer vergeleken met vroeger?

ja
nee

Merkt u na het plassen dat het nadruppelen is toegenomen?

ja
nee

Heeft u kinderen gebaard?

ja
nee

Hoe is uw menstruatie?

Regelmatig
onregelmatig
ik ben in de overgang

Gebruikt u incontinentiemateriaal?

ja > Wat gebruikt u ?
nee

Gebruikt u geneesmiddelen?

ja > Welke?
nee

Bent u reeds eerder geopereerd?

ja
nee

Bent u bestraald?

ja
nee

In welke provincie woont u?